Spółdzielnia zdrowia grupowego – jeden model pokrycia i dostawy dla odpowiedzialnej opieki

1 stycznia 1947 r. Group Health Cooperative of Puget Sound rozpoczęła dostarczanie nowego rodzaju opieki zdrowotnej. Konsumenci płaciły miesięczne składki za kompleksową opiekę. Członkowie wybrali zarząd powierniczy i wykupili obligacje na finansowanie nowych obiektów. Lekarze i pielęgniarki poświęcają tyle energii na promowanie dobrego samopoczucia, jak w leczeniu choroby. Continue reading „Spółdzielnia zdrowia grupowego – jeden model pokrycia i dostawy dla odpowiedzialnej opieki”

Nerka piersiowa

74-letni mężczyzna z cukrzycą i nadciśnieniem został skierowany do naszego szpitala w celu oceny masy po prawej stronie klatki piersiowej, zidentyfikowanej na zdjęciu radiologicznym (panel A, strzałki). Nie zgłosił żadnych problemów płucnych ani historii urazów klatki piersiowej. Badanie fizyczne nie było niczym nadzwyczajnym. Przeformatowane tomograficzne skany obliczeniowe (panel B) i strzałkowe (panel C) pokazują prawą nerkę (duże strzałki) i część wątroby wystającą ponad przeponę (małe strzałki) i do tylnej części bocznej prawej komory przez otwór Bochdalek (groty strzałek wskazują wadliwe połączenie membrany). Nerka piersiowa jest rzadką wrodzoną wadą wrodzoną. Continue reading „Nerka piersiowa”

Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi ad 8

Stwierdziliśmy, że przepisana intensywność leczenia, która przekracza 25 ml przepływu ścieków na kilogram na godzinę, nie przynosi znaczących korzyści i naraża pacjentów na ryzyko hipofosfatemii. Nastąpił powszechny wzrost stosowania ciągłego leczenia nerkozastępczego o większej intensywności, 4,19, a nasze wyniki wskazują, że taka praktyka nie jest uzasadniona. Należy jednak podkreślić, że dawka podawana w naszej grupie o niższym natężeniu była wyższa niż dawki stosowane w wielu ośrodkach .4,15-17 Ponadto, niższa dawka w naszej grupie kontrolnej była związana z niższą śmiertelnością niż zgłaszane w dużym międzynarodowym badaniu leczenia ostrej niewydolności nerek u pacjentów w stanie krytycznym.4 Dlatego nasze wyniki sugerują, że intensywność terapii zastępczej nerkowej nie jest ważna, ale raczej, że wzrost powyżej odpowiedniego poziomu intensywności nie zapewnia dodatkowych korzyści w krytycznie chorzy. Wyniki sugerują również, że niektóre szczególne aspekty terapii nerkozastępczej u pacjentów w stanie krytycznym – to znaczy czas rozpoczęcia leczenia w przypadku zgonu i efekt ciągły w porównaniu z leczeniem przerywanym po odzyskaniu nerki – powinny być traktowane priorytetowo w przyszłych próbach. Podsumowując, to duże, randomizowane, kontrolowane badanie wykazało, że zwiększenie intensywności ciągłej terapii nerkozastępczej z 25 do 40 ml przepływu ścieków za kilogram na godzinę nie zmniejsza śmiertelności ani stopnia uzależnienia od dializ u pacjentów w stanie krytycznym. Continue reading „Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi ad 8”

Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi ad 7

W naszym badaniu średni czas od przyjęcia do OIT na losowanie wynosił 50 godzin, w porównaniu z 150 godzinami w drugim badaniu. Ostatecznie, nasi pacjenci otrzymali tylko 314 przerywanych zabiegów hemodializy podczas fazy terapii, w porównaniu z 5077 zabiegami hemodializy w drugiej próbie. Wskaźnik zależności od dializy wśród osób, które przeżyły badanie w ciągu 28 dni wynosił 15,8% w naszym badaniu w porównaniu z 45,2% w badaniu z ostrą niewydolnością nerek i 5,6% po 90 dniach w naszym badaniu, w porównaniu z 24,6% po 60 dniach w badaniu. inne badanie. W naszych wysiłkach zmierzających do osiągnięcia wysokiego stopnia wewnętrznej i zewnętrznej trafności, zapewniliśmy ukrywanie się przed randomizacją i stosowaliśmy pierwotny wynik, który nie podlegał stronniczości w stwierdzaniu. Continue reading „Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi ad 7”

Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi ad 6

W podobnym badaniu z udziałem 206 pacjentów, Saudan i wsp. 6 obserwowali zmniejszenie o 20% śmiertelności z wszystkich przyczyn po 90 dniach (z 61 do 41%) ze wzrostem zalecanego przepływu odcieku z 25 ml na kilogram na godzinę do około 43 ml na kilogram na godzinę. Jednak wyniki naszych badań są zgodne z wynikami dwóch innych badań z randomizacją i kontrolą. Bouman i wsp. 7 odnotowali brak wzrostu przeżywalności wśród 106 pacjentów w porównaniu z zalecanymi przepływami ścieków wynoszącymi 48 i 20 ml na kilogram na godzinę. Continue reading „Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi ad 6”

Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi ad 5

Śmiertelność w określonych wcześniej podgrupach i wśród wszystkich pacjentów. Wskaźniki szans i 95% przedziały ufności są pokazane dla zgonów w czterech wcześniej określonych podgrupach dla obu par leczenia i dla zgonu z dowolnej przyczyny do 90 dnia dla wszystkich pacjentów. CI oznacza przedział ufności, szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej eGFR i ocenę sekwencji niedomykalności SOFA (zakres ocen od 0 do 4). Większe kwadraty reprezentują większą liczbę pacjentów. W ciągu 90 dni po randomizacji śmierć wystąpiła u 322 (44,7%) 721 pacjentów w grupie o wyższej intensywności i 332 (44,7%) z 743 pacjentów w grupie o niższym natężeniu (iloraz szans w grupie o wyższej intensywności, 1,00 95% przedział ufności [CI], 0,81 do 1,23; P = 0,99) (tabela 3 i wykres 2). Continue reading „Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi ad 5”

Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi czesc 4

Zgoda została następnie wstrzymana lub wycofana w przypadku 43 pacjentów (2,9%), z których 25 zostało przypisanych do leczenia o większej intensywności, a 18 do leczenia o niższej intensywności; tylko pacjent został utracony w celu obserwacji, dlatego pierwotny wynik był dostępny dla 1464 pacjentów (97,1%). Charakterystyki poziomu bazowego
Tabela 1. Tabela 1. Charakterystyka wyjściowa pacjentów w badaniu. Wszystkie charakterystyki wyjściowe były podobne w obu grupach (tabela 1). Continue reading „Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi czesc 4”

Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi cd

Wymagany przepływ ścieków był oparty na masie ciała pacjenta w czasie randomizacji i wynosił albo 40 ml na kilogram na godzinę (dla grupy o wyższej intensywności), albo 25 ml na kilogram na godzinę (dla grupy o niższej intensywności). Przepływ krwi utrzymywano powyżej 150 ml na minutę. Płyn usunięto, zmniejszając przepływ płynu zastępczego i dializatu w równych proporcjach, tak że ściek przekraczał je zarówno o dowolną ilość przepisaną przez lekarza. Stosowano filtry z membraną AN69 (Gambro). Płyn Hemosol BO (Gambro) był stosowany jako płyn dializacyjny i zastępczy. Continue reading „Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi cd”

Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi ad

W odróżnieniu od innych badań, w których wyłącznie stosowano ciągłą terapię nerkozastępczą, w badaniu tym przypisano pacjentom protokół przerywanej lub ciągłej terapii nerkozastępczej w zależności od tego, czy są one odpowiednio stabilne hemodynamicznie, czy niestabilne. Projekt ten odzwierciedla praktykę kliniczną w Stanach Zjednoczonych i innych krajach, ale utrudnia przeprowadzenie formalnego porównania intensywności leczenia, które byłoby niezależne od konkretnego podejścia do leczenia. Przeprowadziliśmy randomizowane, kontrolowane badanie, aby sprawdzić hipotezę, że zwiększenie intensywności ciągłej terapii nerkozastępczej zmniejszy śmiertelność po 90 dniach. Metody
Projekt badania
Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level (RENAL) Replacement Therapy Study było prospektywnym, randomizowanym, równoległym badaniem grupowym zaprojektowanym do oceny dwóch poziomów intensywności ciągłej terapii nerkozastępczej u krytycznie chorych z ostrym uszkodzeniem nerek. Badanie przeprowadzono między 30 grudnia 2005 r. Continue reading „Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi ad”

Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi

Optymalna intensywność ciągłej terapii nerkozastępczej pozostaje niejasna. Przeprowadziliśmy wieloośrodkowe, randomizowane badanie w celu porównania wpływu tej terapii, dostarczonej na dwóch różnych poziomach intensywności, na 90-dniową śmiertelność wśród pacjentów krytycznie chorych z ostrym uszkodzeniem nerek. Metody
Losowo przypisaliśmy osobom krytycznie chorym dorosłym z ostrym uszkodzeniem nerek ciągłą terapię nerkozastępczą w postaci po-rozcieńczenia ciągłą hemodiafiltrację żylno-zonorową z przepływem ścieków wynoszącym 40 ml na kilogram masy ciała na godzinę (większe natężenie) lub 25 ml na kilogram na godzinę (niższa intensywność). Podstawową miarą wyniku była śmierć w ciągu 90 dni po randomizacji.
Wyniki
Spośród 1508 zakwalifikowanych pacjentów, 747 losowo przydzielono do terapii o wyższej intensywności, a 761 do terapii o niższym natężeniu z ciągłą hemodiafiltracją żylno-żylną. Continue reading „Intensywność ciągłej terapii zastępowania nerki u pacjentów z chorobami krytycznymi”